epidemiologi

KASUS KONTROL

PENDAHULUAN

Penelitian kasus-kontrol (case-control study), atau yang sering juga disebut sebagai case-comparison study, case-compeer study, case-referent study, atau retrospective study, merupakan penelitian epidemiologis analitik observasional yang menelaah hubungan antara efek (penyakit atau kondisi kesehatan) tertentu dengan faktor-faktor risiko tertentu. Desain penelitian kasus-kontrol dapat digunakan untuk menilai berapa besar peran faktor risiko dalam kejadian penyakit (cause-effect relationship), seperti hubungan antara kejadian kanker serviks dengan perilaku seksual, hubungan antara tuberkulosis pada anak dengan vaksinasi BCG, atau hubungan antara status gizi bayi berusia 1 tahun dengan pemakaian KB suntik pada ibu.

­­­­­­­­­­­­­­­­­­Dalam hal kekuatan hubungan sebab akibat, studi kasus-kontrol ada di bawah desain eksperimental dan studi kohort, namun lebih kuat daripada studi cross-sectional, karena pada studi kasus-kontrol terdapat dimensi waktu, sedangkan studi cross-sectional tidak. Desain kasus-kontrol mempunyai berbagai kelemahan, namun juga memiliki beberapa keuntungan. Dengan perencanaan yang baik, pelaksanaan yang cermat, serta analisis yang tepat, studi kasus-kontrol dapat memberikan sumbangan yang bermakna dalam berbagai bidang kedokteran klinik, terutama untuk penyakit-penyakit yang jarang ditemukan.

DEFINISI
Penelitian kasus-kontrol adalah suatu penelitian analitik yang menyangkut bagaimana faktor risiko dipelajari dengan menggunakan pendekatan retrospektif, dimulai dengan mengidentifikasi pasien dengan efek atau penyakit tertentu (kelompok kasus) dan kelompok tanpa efek (kelompok kontrol), kemudian diteliti faktor risiko yang dapat menerangkan mengapa kelompok kasus terkena efek, sedangkan kelompok kontrol tidak. 1,3,4,5 Desain penelitian ini bertujuan mengetahui apakah suatu faktor risiko tertentu benar berpengaruh terhadap terjadinya efek yang diteliti dengan membandingkan kekerapan pajanan faktor risiko tersebut pada kelompok kasus dengan kelompok kontrol. Jadi, hipotesis yang diajukan adalah : Pasien penyakit x lebih sering mendapat pajanan faktor risiko Y dibandingkan dengan mereka yang tidak berpenyakit X. Pertenyaan yang perlu dijawab dengan penelitian ini adalah : apakah ada asosiasi antara variabel efek (penyakit, atau keadaan lain) dengan variabel lain (yang diduga mempengaruhi terjadi penyakit tersebut) pada populasi yang diteliti.

LANGKAH-LANGKAH PADA PENELITIAN KASUS-KONTROL
Tahapan kegiatan dalam penelitian kasus-kontrol adalah sebagai berikut :

1.      Menetapkan Pertanyaan Penelitian dan Hipotesis yang Sesuai

Dari pertanyaan penelitian dapat disusun hipotesis penelitian yang akan diuji  validitasnya secara empiris.

2.      Mendeskripsikan dan Mengidentifikasi Variabel Penelitian

 Intensitas pajanan faktor risiko dapat dinilai dengan cara mengukur dosis, frekuensi,  atau lamanya pajanan.

 Ukuran pajanan terhadap faktor risiko yang berhubungan dengan frekuensi dapat besifat :

 • Dikotom, yaitu bila hanya terdapat dua kategori, misalnya pernah minum jamu peluntur atau tidak 

• Polikotom, pajanan diukur pada lebih dari dua tingkat, misalnya tidak pernah, kadang-kadang, atau sering terpajan

• Kontinu, pajanan diukur dalam skala kontinu atau numerik, misalnya umur dalam tahun, paritas, berat lahir

Ukuran pajanan yang berhubungan dengan waktu dapat berupa :

• Lamanya pajanan (misalnya jumlah bulan pemakaian AKDR) dan apakah pajanan itu berlangsung terus-menerus)

• Saat mendapat pajanan pertama

• Bilakah terjadi pajanan terakhir

3.      Menentukan Populasi Terjangkau dan Sampel (Kasus, Kontrol) serta Cara Pemilihan Subyek Penelitian
Kelompok kasus adalah kelompok individu yang menderita penyakit yang akan diteliti dan ikut dalam proses penelitian sebagai subyek studi. Sedangkan kelompok kontrol adalah kelompok individu yang sehat atau tidak menderita penyakit yang akan diteliti, tetapi mempunyai peluang yang sama dengan kelompok kasus karena terpajan oleh faktor risiko yang diduga sebagai penyebab timbulnya penyakit.

Cara terbaik untuk memilih kasus adalah dengan mengambil secara acak subyek dari populasi yang menderita efek. Namun dalam praktek, hal ini hampir tidak mungkin dilaksanakan karena penelitian kasus-kontrol lebih sering dilakukan pada kasus yang jarang yang diagnosisnya biasanya ditegakkan di rumah sakit.

Beberapa hal berikut ini perlu dipertimbangkan dengan cermat dalam pemilihan kasus untuk studi kasus-kontrol:

a.     Kasus insidens (baru) atau kasus prevalens (baru + lama)

b.      Tempat pengumpulan kasus

c.        Saat diagnosis

Sementara itu, pemilihan kontrol semata-mata ditentukan oleh peneliti sehingga sangat terancam bias. Kelompok kontrol harus berasal dari populasi yang sama dengan kasus dan didasarkan pada kesamaan dengan karakteristik subyek pada kasus, sehingga mempunyai kesempatan yang sama untuk terpajan oleh faktor risiko yang diteliti. 1,3,5

Ada beberapa cara untuk memilih kontrol yang baik :
a. Memilih kasus dan kontrol dari populasi yang sama
b. Memilih kontrol dengan karakteristik yang sama dengan kasus dalam semua variabel yang mungkin berperan sebagai faktor risiko kecuali variabel yang diteliti (matching)
c. Memilih lebih dari satu kelompok kontrol

Pada dasarnya untuk penelitian kasus-kontrol jumlah subyek yang akan diteliti bergantung kepada :

a. Berapa besar densitas pajanan faktor risiko pada populasi. Bila densitas pajanan faktor risiko terlalu kecil atau terlalu besar, maka kemungkinan pajanan risiko pada kasus dan kontrol hampir sama dan diperlukan sampel yang cukup besar untuk mengetahui perbedaannya.

b. Rasio odds terkecil yang dianggap bermakna (R).

c. Derajat kemaknaan (kesalahan tipe I,a) dan kekuatan (power=1-b) yang dipilih. Biasanya dipilih a=5%, b=10% atau 20% (power=90% atau 80%).

d. Rasio (perbandingan) antara jumlah kasus dan kontrol. Dengan memilih kontrol lebih banyak, maka jumlah kasus dapat dikurangi. Bila jumlah kontrol diambil c kali, maka jumlah kasus dapat dikurangi dari n menjadi (c+1)n/2c.

e. Apakah pemilihan kontrol dilakukan dengan matching atau tidak. Dengan melakukan matching, jumlah subyek yang diperlukan menjadi lebih sedikit.

4.      Melakukan Pengukuran Variabel Efek dan Faktor Risiko

Pengukuran terhadap variabel yang dipelajari (efek dan faktor risiko) merupakan hal yang sentral pada studi kasus kontrol. Penentuan efek harus sudah didefinisikan dalam usulan penelitian. Pengukuran faktor risiko atau pajanan yang terjadi di waktu lampau melalui anamnesis (recall) semata-mata mengandalkan daya ingat responden. Bias yang dapat mengancam dalam konteks ini adalah recall bias. 1,3

5.      Menganalisis Data Hasil Penelitian

Analisis hasil studi kasus-kontrol dapat bersifat sederhana yaitu penentuan rasio odds, sampai yang bersifat kompleks yaitu menggunakan analisis multivariat. Ini ditentukan oleh apa yang ingin diteliti, bagaimana cara memilih kontrol (matched atau tidak), dan terdapatnya variabel yang mengganggu atau tidak.

Penentuanv  Rasio  Odds

A.    Studi kasus-kontrol tanpa matching

Rasio odds (RO) pada studi kasus-kontrol dapat diartikan sama dengan risiko relatif (RR) pada studi kohort. Pada penelitian kasus-kontrol terdapat kelompok kasus (a+c) dan kelompok kontrol (b+d). Dalam hal ini, yang dapat dinilai adalah berapa sering terdapat pajanan pada kasus dibandingkan pada kontrol, disebut dengan rasio odds (RO).

RO = odds pada kelompok kasus : odds pada kelompok kontrol

(proporsi kasus dengan faktor risiko) / (proporsi kasus tanpa faktor risiko)
----------------------------------------------------------------------------
(proporsi kontroldengan faktor risiko) / (proporsi kontrol tanpa faktor risiko)

B.     Studi kasus-kontrol dengan matching

Pada studi kasus-kontrol dengan matching individual, harus dilakukan analisis dengan menjadikan kasus dan kontrol sebagai pasangan-pasangan. Hasil pengamatan studi kasus-kontrol biasanya disusun dalam tabel 2 x 2 dengan keterangan sebagai berikut :

Sel a : kasus mengalami pajanan, kontrol mengalami pajanan
Sel b : kasus mengalami pajanan, kontrol tidak mengalami pajanan
Sel c : kasus tidak mengalami pajanan, kontrol mengalami pajanan
Sel d : kasus dan kontrol tidak mengalami pajanan
Kontrol
Kasus Risiko + Risiko -
Risiko + a b
Risiko - c d

Rasio odds pada studi kasus-kontrol dengan matching ini dihitung dengan mengabaikan sel a karena baik kelompok kasus maupun kontrolnya terpajan, dan sel d karena baik kelompok kasus maupun kontrolnya tidak terpajan. Rasio odds dihitung dengan formula :

RO = b / c

RO dapat dianggap mrndekati risiko relatif apabila :

1. Insidens penyakit yang diteliti kecil, tidak lebih dari 20% populasi terpajan

2. Kelompok kontrol merupakan kelompok representatif dari populasi dalam hal peluangnya untuk terpajan faktor risiko

3. Kelompok kasus harus representatif
RO > 1 menunjukkan bahwa faktor yang diteliti memang merupakan faktor risiko, bila RO = 1 atau mencakup angka 1 berarti bukan merupakan faktor risiko, dan bila RO < par =" p(r-1)+1" p =" proporsi" r =" rasio"> 1

BIAS DALAM STUDI KASUS KONTROL

Bias merupakan kesalahan sistematis yang menyebabkan hasil penelitian tidak sesuai dengan kenyataan. Pada penelitian kasus-kontrol terdapat tiga kelompok bias yang dapat mempengaruhi hasil, yaitu :

a. Bias seleksi

b. Bias informasi

c. Bias perancu (confounding bias)

Sackett* mencatat beberapa hal yang dapat menyebabkan bias, di antaranya adalah :

1.      Informasi tentang faktor risiko atau faktor perancu (confounding factors) mungkin terlupa oleh subyek penelitian atau tidak tercatat dalam catatan medik kasus (recall bias)

2.      Subyek yang terkena efek (kasus), karena ingin mengetahui penyebab penyakitnya lebih sering melaporkan faktor risiko dibandingkan dengan subyek yang tidak terkena efek (kontrol)

3.      Peneliti kadang sukar menentukan dengan tepat apakah pajanan suatu agen menyebabkan penyakit ataukah terdapatnya penyakit menyebabkan subyek lebih terpajan oleh agen

4.      Identifikasi subyek sebagai kasus maupun kontrol yang representatif seringkali sangat sukar

KELEBIHAN DAN KELEMAHAN PENELITIAN KASUS KONTROL

Kelebihan

1.      Studi kasus kontrol kadang atau bahkan menjadi satu-satunya cara untuk meneliti kasus yang jarang atau yang masa latennya panjang, atau bila penelitian prospektif tidak dapat dilakukan karena keterbatasan sumber atau hasil diperlukan secepatnya.

2.      Hasil dapat diperoleh dengan cepat.

3.      Biaya yang diperlukan relatif lebih sedikit sehingga lebih efisien.

4.      Memungkinkan untuk mengidentifikasi berbagai faktor risiko sekaligus dalam satu penelitian (bila faktor risiko tidak diketahui).

5.      Tidak mengalami kendala etik seperti pada penelitian eksperimen atau kohort.

Kelemahan

1.      Data mengenai pajanan faktor risiko diperoleh dengan mengandalkan daya ingat atau catatan medik. Daya ingat responden menyebabkan terjadinya recall bias, baik karena lupa atau responden yang mengalami efek cenderung lebih mengingat pajanan faktor risiko daripada responden yang tidak mengalami efek. Data sekunder, dalam hal ini catatan medik rutin yang sering dipakai sebagai sumber data juga tidak begitu akurat (objektivitas dan reliabilitas pengukuran variabel yang kurang).

2.      Validasi informasi terkadang sukar diperoleh.

3.      Sukarnya meyakinkan bahwa kelompok kasus dan kontrol sebanding karena banyaknya faktor eksternal / faktor penyerta dan sumber bias lainnya yang sukar dikendalikan.

4.      Tidak dapat memberikan incidence rates karena proporsi kasus dalam penelitian tidak mewakili proporsi orang dengan penyakit tersebut dalam populasi.

5.      Tidak dapat dipakai untuk menentukan lebih dari satu variabel dependen, hanya berkaitan dengan satu penyakit atau efek.

6.      Tidak dapat dilakukan untuk penelitian evaluasi hasil pengobatan.